A nossa rotina não é fácil e ainda ter que lidar com o plano de saúde negando as terapias da criança com espectro autista é para testar a fé.
Antes de um diagnóstico efetivo há muita incerteza.
Isso porque são inúmeras consultas com especialistas, testes, exames, explicar toda a situação como se fosse a primeira vez.
E, somente depois de muito tempo, há o diagnóstico final que o seu filho é portador do espectro autista.
Acontece que, as dificuldades não se resumem a apenas ter um laudo médico, a situação é mais complexa.
Há adaptações de rotina escolar, ambientes públicos, alimentação, em razão da seletividade alimentar, as estereotipias, entre outros.
No final, só você sabe o peso das batalhas que está travando para cuidar do seu filho, mas o cansaço e as dores estão estampadas em sua cara.
Mas, quando você recebeu o laudo médico com o tão esperado diagnóstico, achou que as coisas finalmente se ajeitariam, porém mais uma provação é apresentada.
O neurologista apresentou o laudo indicando o tipo e quantidade de horas de terapias que o seu filho necessita.
Até aí, tudo bem, afinal, você tem plano de saúde.
Porém, ao apresentar o pedido e solicitar o início do tratamento médico, houve a recusa do atendimento e/ou a limitação da quantidade de sessões.
De maneira muito genérica, a central de atendimento do seu plano de saúde apenas te disse que você não tem a cobertura necessária.
Nesse momento, você se encontra num impasse.
Isso porque, contratou o plano de saúde para o que seu filho tivesse todo o suporte necessário, então, em caso de necessidade eles poderiam limitar o atendimento?
Não adianta, de uma maneira muito triste, procurar o SUS. Não é uma opção.
Infelizmente, o SUS sequer tem suporte para atender vacinas e exames simples, quem dirá assistência especializada em terapias.
A solução é buscar uma forma de superar mais esse obstáculo, com o atendimento das terapias indicadas no plano de saúde.
Com isso, fique comigo, pois nesse texto irei apresentar as orientações e soluções para o seu caso.
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É verdade que as terapias não estão nas normas da ANS?
Eu sei que essa é a primeira coisa que o atendimento do plano de saúde diz na recusa é que as terapias não estão nas normas da ANS.
Mas, não é bem assim que as coisas funcionam.
Primeiro, eles usam essa justificativa apenas para negar o atendimento.
Não dê atenção.
Na realidade, há uma resolução da ANS (Resolução Normativa nº 469/2021, alterando a Resolução Normativa nº 465/2021), que assegurou ao portador do espectro autista o direito à cobertura integral e ilimitada das sessões de terapia.
Assim, não aceite como justificativa para a recusa de atendimento das terapias que não há cobertura.
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O plano de saúde pode recusar o atendimento e limitar as terapias?
Antes de explicar se pode ou não pode, eu preciso de passar informações importantes para que você tenha as atitudes corretas durante todo o contato com o seu plano de saúde.
Como primeira orientação, eu preciso que você peça um relatório médico detalhado do quadro de saúde do seu filho.
Infelizmente, apenas a guia médica não é suficiente para o plano de saúde.
Você precisa estar preparada, então, sempre que for ao médico, solicite o atestado e comprovante de comparecimento.
Isso deve ser pedido mesmo que você não precise de atestado. Não é essa a questão.
O médico solicitou algum exame diferente ou muito específico para o seu filho? Solicite o relatório médico.
O neurologista indicou terapias? Solicite o relatório médico.
Esses documentos são importantes para criarmos o histórico médico e de atendimento, indicando as necessidades do seu filho.
Agora, vou responder a questão.
O plano de saúde não pode impor limitações no contrato quanto ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
Em outras palavras, o plano de saúde não pode negar atendimento ou então, limitar o número de sessões de terapias para crianças com o espectro autista.
Porém, nos atendimentos aqui no escritório eu observei que não é apenas a recusa.
Na verdade, nos agendamentos médicos, o plano de saúde solicita a apresentação de documentos complementares e eles não são enviados.
Por isso você precisa seguir as dicas que dei ali em cima sobre criar um histórico médico do seu filho.
Claro, aqui não estamos falando de pessoas que ainda estão na carência de atendimento no plano de saúde.
Quando a pessoa está em carência, as orientações são um pouco diferente, pois há possibilidade de limitação sim.
Salvo se, em uma situação específica, há um pedido de tratamento urgente, com justificativa do médico.
Mas, se estamos falando de um pedido de urgência, justificado pelo médico a necessidade do procedimento, não poderá o plano limitar o atendimento.
Viu, como um simples detalhe pode fazer diferença?
Voltando.
Com isso, tenha uma pasta de documentos com todo o acompanhamento médico que realiza com o seu filho.
- O plano de saúde negou a cobertura das terapias, o que fazer?
Primeiro, registre essa recusa.
Não aceite uma simples informação, tenha o protocolo anotado, a data hora, nome da atendente com quem conversou.
Em posse do pedido e relatório médico, mais o protocolo de recusa, registre uma reclamação no SAC.
Após isso, registre uma reclamação na ANS e guarde esse comprovante.
Em posse de todos esses documentos e, com a resposta às reclamações podemos falar em entrar com o processo contra o plano de saúde.
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Posso entrar com processo porque o plano de saúde não aprovou as terapias do meu filho?
O processo é o primeiro recurso que as pessoas pensam quando falamos em negativa do plano de saúde.
Porém, na verdade, esse é o último passo que devemos utilizar, uma vez que é preciso que você comprove que tentou resolver com o plano de saúde.
Eu entendo que a aflição e a preocupação para que o seu filho inicie o tratamento o quanto antes estão presentes.
Acontece que, você necessita seguir um passo a passo para ter chances de ganhar o processo.
Numa ação judicial você precisa de provas e documentos, não basta apenas pedir por algo.
É por isso que eu sempre oriento as pessoas que me procuram a ter esse cuidado desde antes da negativa de atendimento do plano de saúde.
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Um grande abraço.
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